Déchirure du ligament croisé crânial par l'ostéotomie de nivellement du plateau tibial (ONPT) à Neuilly-sur-Seine, Paris
Le ligament croisé crânial est l'un des 2 ligaments dans le genou responsable de sa stabilité.
C'est une structure fibreuse s'attachant sur le fémur et le tibia. Il prévient le déplacement vers l'arrière du fémur. La déchirure du ligament croisé antérieur est fréquente chez l'homme et d'origine traumatique.
Chez le chien, la déchirure est plutôt progressive, rarement traumatique et résulte de la désintégration progressive du ligament croisé crânial ou antérieur comme la déchirure progressive des fibres d'une corde avant sa rupture. Cette différence fondamentale permet de comprendre pourquoi la déchirure du ligament croisé crânial est traitée différemment chez le chien par rapport à l'homme.
Figure 1 : Schéma des ligaments croisés et des ménisques
Quelles sont les causes de la déchirure du ligament croisé crânial chez le chien ?
Pour la majorité des chiens, la déchirure résulte de la fragmentation progressive du ligament. Les causes exactes ne sont pas connues avec précision mais des facteurs génétiques sont probablement en cause car certaines races sont très prédisposées (Labrador, LR, Boxer, West Highland Terriers et Terre-Neuve…). D'autres facteurs comme l'obésité, une conformation anormale, l' ovariectomie chez la chienne et certaines maladies inflammatoires semblent jouer un rôle. Certains chiens présentent une pente tibiale excessive engendrant une poussée tibiale anormale et des contraintes supérieures sur le ligament responsable de sa dégénérescence.
Figure 2 : Pente tibiale excessive
Quelles sont les conséquences de la déchirure du ligament croisé ?
La déchirure du LCC engendre une douleur et une boiterie ainsi qu'une instabilité du genou. La déchirure du LCC et toujours associée à de l'arthrose. En l'absence de traitement chirurgical, le ménisque médial sera écrasé.
Comment puis-je suspecter que mon chien a une déchirure du LCC ?
L'apparition d'une boiterie d'un postérieur est le signe le plus commun de déchirure du LCC. Cette boiterie peut apparaître brutalement ou progressivement. Avec le temps, l'animal a des difficultés à fléchir son postérieur lorsqu'il est assis.
Figure 4 : Vue arthroscopique de la déchirure partielle du LCC
Comment la déchirure du LCC est-elle diagnostiquée ?
La déchirure du ligament croisé crânial est associée à une boiterie de l'un des postérieurs. L'examen orthopédique révèle une douleur à l'hyperextension du grasset et éventuellement un clic (méniscal). Le grasset peut-être empâté et présenter une butée médiale. Le cas de déchirure complète est associé à un mouvement de tiroir, c'est-à-dire un mouvement d'avant en arrière du fémur par rapport au tibia, caractéristique de la déchirure. Toutefois, la plupart des animaux ne présente pas d'instabilité du grasset initialement. Quatre critères caractérisent la déchirure partielle du ligament croisé : Le grasset est douloureux, stable, arthrosique et non inflammatoire.
Ces critères très classiques doivent laisser suspecter une déchirure partielle du ligament croisé qui ne peut être diagnostiquée que par visualisation directe du ligament sous arthroscopie.
Arthrose du grasset stable = forte suspicion de déchirure partielle du LCA
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Traitement conservateur
Le traitement conservateur est rarement conseillé à l'exception des animaux pour lesquels le risque anesthésique est très important. Ce traitement repose sur la perte de poids de l'animal, l'utilisation d'anti-inflammatoires et la réduction de l'activité. Chez les chiens de moins de 15 kg, la stabilité n'engendre pas toujours une invalidité mais toujours de l'arthrose. Chez les chiens de plus de 15 kg, les chances de guérison sont minimes.
Traitement chirurgical
De très nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites pour stabiliser le grasset suite à la déchirure du ligament croisé crânial. Jusque dans les années 90, les ligaments croisés étaient essentiellement traités pas des techniques de remplacement du ligament comme chez l'homme pour les grands chiens avant la découverte des causes biomécaniques de la déchirure.
Les petits chiens bénéficiaient de suture à l'extérieur de l'articulation. La technique extra-capsulaire est toujours utilisée chez les petits chiens lorsque la pente tibiale n'est pas excessive avec des résultats cliniques satisfaisants. De nos jours, les chirurgiens vétérinaires préfèrent utiliser les ostéotomies du tibia connues sous le nom de TPLO et maintenant la CBLO.
Technique intra-articulaire (Figure 5) technique extra-capsulaire (Figure 6)
Qu'est-ce que la TPLO ?
TPLO est un sigle issu de l'anglais : Tibial Plateau Leveling Osteotomy. La traduction française est l'ONPT pour Ostéotomie de Nivellement du Plateau Tibial mais ce sigle n'est pas utilisé couramment.
Quelles sont les bases biomécaniques de la TPLO?
Du fait de l'inclinaison tibiale, le tibia se déplace crânialement sous l'effet de la poussée tibiale crâniale après déchirure du ligament croisé.
Le but de l'ostéotomie tibiale est de neutraliser la poussée tibiale craniale en changeant la géométrie et en basculant le plateau tibial à l'horizontal sans remplacer le LCC lorsqu'il est totalement déchiré.
Quels sont les avantages des ostéotomies en général et de la TPLO ?
La cicatrisation osseuse étant plus rapide et avantageuse que la cicatrisation des ligaments, les ostéotomies sont plus efficaces que le remplacement du ligament croisé déchiré. La cicatrisation osseuse rapide explique le retour à la marche rapide en 1 à 3 jours et une récupération fonctionnelle précoce, ce qui présente un avantage indéniable pour les chiens de grande taille.
Quels sont les résultats de l'utilisation des TPLO ?
Plus de 95 % des chiens opérés de TPLO retournent à une activité normale sans restriction et sans médicaments mêmes chez les chiens de travail. Le taux de complications est réduit, les deux plus communes étant l'infection et les problèmes mécaniques. Les infections sont traitées par antibiothérapie avec un excellent pronostic.
Les problèmes mécaniques sont liés à des retards de cicatrisation (plus de 6 semaines), des fractures d'implants voir des débricolages (déstabilisation de la plaque et des vis). Toutes ces complications sont traitées par une reprise de la chirurgie avec un bon pronostic. Occasionnellement, le ménisque sera lésé secondairement justifiant une exérèse sous arthroscopie en chirurgie ambulatoire.
Quels sont les problèmes associés à l'utilisation de la TPLO ?
Un effet de balcon apparaît nettement pour la majorité des chiens opérés de TPLO. Il existe un report du poids de l'animal en arrière de l'axe longitudinal du tibia qui peut engendrer des complications mécaniques de l'ostéosynthèse avec retard de cicatrisation voir un débricolage (perte de stabilité de l'ostéosynthèse) ou des conséquences plus graves avec la fracture de la métaphysique proximale ostéotomisée et de la tubérosité tibiale
Effet de balcon après TPLO (Figure 8) débricolage et fracture suite à une TPLO (Figure 9)
Schéma de la CBLO (Figure 10) Radiographie postopératoire (Figure 11)
Qu'est-ce que CBLO ?
CBLO est un sigle issu de l'anglais : CORA Based Leveling Osteotomy. La traduction française est l'OBAC pour Ostéotomie de Nivellement Basée sur l'Angle CORA. Il s'agit d'une des nombreuses variantes d'ostéotomie du plateau tibial utilisée pour le traitement de la déchirure du ligament croisé chez le chien. Le tibia proximal est sectionné à l'envers de la TPLO qui est déplacée vers l'avant plutôt qu'à l'arrière.
Quels sont les avantages de la CBLO ?
La CBLO présente de nombreux avantages. Tout d'abord l'ostéotomie est extra-articulaire, ce qui élimine les risques d'arthrite septique en cas de contamination de l'intervention. La technique d'ostéotomie est techniquement plus simple que pour la TPLO. Il n'existe pas d'effet de balcon du fait de l'alignement des axes anatomiques proximal et distal.
Le poids de l'animal n'est pas reporté en arrière, ce qui évite les risques de complications de translation secondaire, de fracture de la tubérosité tibiale ou de débricolage. La compression inter-fragmentaire par une vis de traction favorise la cicatrisation osseuse rapide.
La CBLO permet la correction des pentes tibiales excessives éliminant l'utilisation de l'exérèse d'un coin tibial supplémentaire et facilite l'ostéotomie quand la crête tibiale est compromise.
Les arthroscopies de contrôle montrent la préservation des cartilages. Une stabilité postopératoire passive est observée chez presque tous les patients opérés par CBLO.
