La chirurgie reconstructrice cutanée à la clinique ABVET à Neuilly-sur-Seine, Paris
Qu'est-ce que la chirurgie cutanée reconstructrice ?
La chirurgie cutanée reconstructrice comprend toutes les techniques chirurgicales permettant la guérison d'une plaie quelque soit l'origine et l'étendue de la perte de substance cutanée. Les plaies cutanées chez le chien et le chat peuvent avoir diverses origines telles que les morsures, les accidents de la voie publique, l'exérèse des tumeurs et toute autre cause engendrant une destruction tissulaire et cutanée.
La gravité de la plaie varie avec la localisation, la sévérité de l'atteinte des tissus mous adjacents, la taille et l'origine de la plaie (exemple d'une infection avec gangrène suite à une morsure (photo 1), d'une plaie traumatique (photo 2), ou secondaire à l'exérèse d'une tumeur sans infection), voir une plaie chronique (photo 2 bis).
Dans tous les cas, une prise en charge chirurgicale est envisageable.
Photo 1 : photo d'une plaie de l'avant-bras chez un chat suite à une gangrène provoquée par une morsure. Notez la nécrose complète des tissus.
Photo 2 : plaie traumatique de l'extrémité suite à un accident de la circulation chez une chienne Beagle avec dégantage de l'extrémité du membre postérieur
Photo 2 bis : plaie chronique du poignet chez un chien après écrasement de l'extrémité lors d'un accident de la circulation.
Notez l'aspect dépilé périphérique de la plaie et bourgeonnant central. La plaie ne guérit plus naturellement après 10 semaines de traitement conservateur
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Les différentes techniques de chirurgies reconstructrices pratiquées à la clinique de spécialistes ABVET
Les plaies les moins étendues peuvent être refermées par simples sutures après parage et nettoyage des tissus sous-jacents, un drain peut également être mis en place en cas de prise en charge tardive et de suspicion d'infection, associé à une antibiothérapie. Dans les cas les plus complexes, la perte de substance ne permet pas de retrouver une intégrité cutanée sans un apport de tissu. Différentes techniques existe afin de combler les plaies les plus larges.
Les lambeaux cutanés
Les lambeaux cutanées sont des languettes de peau détachées partiellement du site donneur et utilisées afin de recouvrir la plaie. Il existe plusieurs types de lambeaux en fonction de la localisation et de l'importance de la plaie à traiter.
Les lambeaux pédiculés
La base des lambeaux pédiculés comprend une vascularisation provenant de leurs attaches et permettant leur survie. Ils assurent une couverture immédiate de la plaie en évitant les tensions tissulaires et les soins quotidiens (photo 2 bis). Ils évitent les cicatrices inesthétiques caractéristiques des guérisons naturelles par seconde intention (photo 2 bis).
Les lambeaux d'avancement et lambeau rotationnel
Les lambeaux d'avancement permettent de couvrir une plaie avec le tissu cutané et sous cutané adjacent (photos 3B). Cette technique utilise la capacité élastique de la peau des chiens et des chats, supérieures à celle de l'homme.
Les tissus cutanés et sous-cutanés sont étirés au-dessus de la plaie. Le risque principal lié à cette technique chirurgicale est la déhiscence de plaie (les sutures lâchent et la peau se rétracte).
Les lambeaux rotationnels utilisent le même principe d'élasticité; ils sont tournés sur le site à recouvrir par un mouvement de pivot et sont utilisés principalement pour fermer des plaies triangulaires (photo 3D).
Photo 3 : schéma de 2 lambeaux pédiculés simples. Le schéma B montre un lambeau par avancement pour lequel la peau est décollée et avancée avant d'être suturée.
Le schéma D est un lambeau pédiculé rotationnel ou la peau abondante en haut est tournée sur la plaie vers le bas avant d'être suturée.
Les lambeaux axiaux
Les lambeaux axiaux péninsulaires sont des lambeaux pédiculés qui incorporent dans leur base une artère et une veine cutanées directes.
Les lambeaux cutanés péninsulaires ont ainsi une meilleure circulation que les lambeaux pédiculés dont la vascularisation est assurée uniquement par le plexus subdermique (à l'intérieur de la peau).
Les lambeaux péninsulaires de grandes tailles ont ainsi la capacité d'être transférés en un temps unique pour couvrir des pertes de substance importantes (photos 4 à 14).
Photo 4 : chienne de la photo 2 lors de l'intervention de reconstruction à l'aide d'un lambeau à modèle axial provenant de la chaîne mammaire. Notez l'aspect rectangulaire du lambeau très long.
Photo 5 : recouvrement de la plaie de l'extrémité du membre par le lambeau à modèle axial en provenance de la chaîne mammaire après suture complète
Photo 6 : vue de près de l'intérieur du membre postérieur après transfert cutané
Photo 7 : Vue du coude et de l'avant-bras chez un chien atteint d'une fracture ouverte à la suite d'un accident de la route.
Notez la perte de substance cutanée sur toute la partie distale du membre antérieur en-dessous du coude
Photo 8 : Vue préopératoire avec préparation d'un lambeau axial avant d'être retourné sur la plaie
Photo 9 : vue postopératoire du même chien en fin l'intervention. Le lambeau axial a été complété par une greffe de peau totale fenêtrée.
Photo 10 : vue postopératoire du membre 6 mois après l'intervention. L'endroit de la greffe totale de peau est dépilée et blanche.
Photo 11 : Vue préopératoire de l'extrémité antérieure du chat de la photo 1 après parage suite à une gangrène.
Notez que l'extrémité du membre ne tient que par un lambeau cutané justifiant une reconstruction complexe des structures molles et osseuses
Photo 12 : Vues préopératoires lors de la reconstruction par un lambeau myocutané permettant la reconstruction des tissus nécrosés et détruits
Photo 13 : vue postopératoire après suture du lambeau sur l'extrémité qui restera accolée au thorax pendant 15 jours avant d'être détachée
Photo 14 : résultat clinique un an après l'intervention.
Les greffes de peau
Une greffe de peau est un fragment de peau libre recouvrant un site receveur ou la peau a été détruite. Cette technique est utilisée dans le cas où la plaie ne peut pas être directement recouverte par un lambeau cutané. Les greffes autologues, c'est à dire provenant de l'animal qui reçoit la greffe, sont les plus communes et celles qui ont le meilleurs taux de réussite. Les greffes de peau peuvent être d'épaisseur totale (photos 9 et 10) ou d'épaisseur partielle.
La réussite d'une greffe dépend de l'établissement d'une vascularisation entre la greffe et les tissus profonds, pour cela il est important de déposer la greffe sur un tissu sain et non-infecté. Chez le chien et le chat, les greffes de peau sont utilisées principalement sur les extrémités ou lorsque les pertes cutanées sont très importantes et ne peuvent être recouvertes par des lambeaux.
Quel est le pronostic après traitement des plaies par chirurgie reconstructrice ?
Le pronostic de guérison dépend de l'état des tissus profonds et du statut infectieux de la plaie. Les lambeaux cutanés sont irrigués par leur propre vascularisation et sont moins sujets aux nécroses et aux déhiscences que les greffes. Le chirurgien doit s'assurer de prévenir tout risque d'infection pré et postopératoire et éviter les tensions excessives sur le site chirurgical afin de permettre une cicatrisation optimale.